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介護事業所の皆様へ
FOR MEDICAL STAFF

医療機関・介護事業者の
方々との連携について

医療機関・介護事業者の方々との連携について

患者様が住み慣れた場所で自分らしく暮らしていただくためには、在宅医療に関わる皆様と情報を共有し、意見を交換・共有することが欠かせません。当院では医療機関・介護事業者の方々と連携しながら、効率的かつ一貫性のある治療を行っております。
また患者様の病状確認などは、ケアマネージャーや訪問看護師の方々と協力して行うなど、地域全体で患者様の生活を支えていきます。

ケアマネージャーの皆様へ

ケアマネージャーの皆様へ

介護の中心を担っていただいているケアマネージャーの皆様と、医療の中心である医師・看護師が連携することで、患者様がより豊かな生活を送ることができると考えております。
常に迅速な対応を心がけておりますので、力を合わせて患者様を見守っていきましょう。
また、できるだけ早く在宅医療に移行したいという方や、今後在宅医療を視野に入れている方に関してのご相談も承っております。医師への直接の相談も可能ですので、お困りのことがありましたら、お気軽にお問い合わせください。

医療ソーシャルワーカー・地域連携室の相談員の皆様へ

医療ソーシャルワーカー・
地域連携室の相談員の皆様へ

患者様が安心して療養生活を送るためには、医療と地域のスムーズな連絡・調整が大切だと考えております。
入院していた患者様が在宅診療に移られる場合に、当院では主治医との引き継ぎを行っておりますが、患者様ご本人やご家族の日常生活に関する情報を十分に得ることはできません。
生活が変わっても快適さを継続するために、医療ソーシャルワーカーや相談員の皆様のお力添えをいただきたく、お願い申し上げます。

訪問看護師の皆様へ

訪問看護師の皆様へ

患者様が最期まで自分らしく在宅緩和医療を継続するには、訪問看護ステーションの皆様のサポートも欠かせません。
特に在宅医療を受けたい患者様にとっては、生活を支える看護師の方々がより身近な存在となるでしょう。当クリニックでは、看護師の方の考えもうかがいながら、患者様の意思に沿った在宅医療の提供をめざしております。
患者様が住み慣れた場所で安心して過ごせるよう、ご協力のほどよろしくお願いいたします。

ご紹介事例

① M様 86歳 女性 練馬区在住
独居 要介護3

  • ●病名

    不整脈・高血圧症・高脂血症・便秘症・うつ病

  • ●経緯と対応

    2年前御主人を亡くし、その頃よりうつ状態が強くなり、ADL低下・不明熱を繰り返し、救急車で入退院を繰り返している。内服薬の残数がないので、至急訪問。
    あんしんケータイを緊急時の連絡だけでなく、気軽に相談出来るツールとしてご紹介。
    訪問看護と密に連絡を取り合うことで、内服薬の管理をしていく。

② I様 98歳 男性 板橋区在住
同居 要介護5

  • ●病名

    前立腺癌・腎後性腎不全・骨転移・尿閉

  • ●経緯と対応

    末期癌で尿閉があり、尿カテーテル留置のまま退院。
    その後、カテーテル留置の必要がなくなるまで回復。
    今までは、週1回の訪問診療と週2回の訪問看護で対応していたが、時々高熱がでるようになり病状の進行が見受けられたため、担当者会議を行い、包括医療体制に切り替える。
    手厚い対応になり、家族の負担も軽減し、状態も安定している。
    又、以前より自己負担額が軽減された。

③ K様 62歳 男性
西東京市在住 同一建物で同居
要介護2

  • ●病名

    肺気腫・気管支拡張症・慢性気管支炎

  • ●経緯と対応

    在宅酸素を使用し生活されていたが、呼吸苦と発熱で入退院を繰り返していた。
    同一建物の階違いに兄夫婦が居住しているが、電話もなくコミュニケーションがない。
    あんしんケータイを設置後、家族間の連絡ツールとしても活用されている。

④ A様 81歳 女性 練馬区在住
同居 要介護4 生活保護受給者

  • ●病名

    糖尿病・高血圧・脳梗塞後遺症

  • ●経緯と対応

    経口接種ができないため、CVポート留置し輸液療法にて退院した。
    退院カンファ時には予後不良と言われていたが、訪問看護やご家族介護により病状が安定している。

⑤ Y様 73歳 女性 練馬区在住
同居 要介護4

  • ●病名

    認知症・うつ病・褥瘡

  • ●経緯と対応

    500円玉くらいの深い褥瘡があり、皮膚科の初診を希望される。
    皮膚科専門医による診療の結果、組織の壊死状態が確認され、壊死部分の切除や外用薬にて対応する。

⑥ Y様 40歳 男性 練馬区在住
同居 介護認定申請中

  • ●病名

    膵神経内分泌腫瘍・多発肝転移・高カルシウム血症

  • ●経緯と対応

    CTで局所再発及び多発肝転移と診断され、化学療法を受けていた。化学療法により吐き気が強く、食事が出来ず、歩行出来ない状態。今後は緩和ケア、在宅加療をご希望されている。
    初診時に著明な脱水症状だった為、医師の判断により点滴を行った。食事摂取が困難な為、定期的に点滴をしていく。
    ご本人様・ご家族様の負担を軽減する為に、包括医療体制をとる。

末期がん患者様
対応事例一部

城北さくらクリニック 令和6年1月時点

※表はスクロールして見られます
患者様 退院された病院 診断名 初診日 経緯体制 現在
Kさん 女性
(73歳)
練馬光が丘病院 原発不明癌 令和5年10月 整形外科にて胸水貯留を指摘され、練馬光が丘病院の呼吸器内科を受診し、検査の結果、両側胸水細胞診より腺癌を認めた。
卵巣癌の可能性も疑われ、精査目的にて日大板橋病院へ紹介を受けるも、本人が積極的な治療は望まない為、受信に至らず。
訪問看護を含む介護側とフルで在宅チーム結成し、ホスピスに申し込みを入れながら、在宅で出来る限り対応している。
現在
ご自宅にて
療養中
Tさん 男性
(93歳)
順天堂練馬病院 下部食道癌、
右腎臓がん疑い、
心房細動、
脳梗塞、HT、
高尿酸血症等々
令和5年10月 CT、PET-CT検査で下行大動脈右前壁と接した胸部下部食道癌とボタローリンパ節に転移を認め胸部下部食道癌の診断となる。腎機能低下で化学療法の適応はなく、緩和的放射線照射を希望されたため施行。経口摂取困難となることが予想され、ポート増設し、対応していく。腫瘍に対してはこれ以上の治療は困難であり、BSCの方針であり急変時もDNARとなっている。ホスピスは家族に説明して申し込みを進めていく。 現在
ご自宅にて
療養中
Mさん 男性
(72歳)
東京医科大学病院 上咽頭癌~中咽頭癌(低分化癌)、
多発リンパ節腫瘤、OMI、
亜急性連合性脊髄変性症等々
令和5年11月 独居で身寄りなく、デイサービスに通いながら生活していたが、東京医科大学にて上咽頭癌の診断。
抗がん剤治療で入院し、ENT後、施設に入居となる。施設側のヘルパーさんが懇親なる介護を行いながら、抗がん剤治療を3週間に1度ペースで行っている。入居時より訪問看護が介入しながら、ホスピスの申し込みを行い、施設で長く生活できるように対応していく。
現在
ご自宅にて
療養中
Aさん 男性
(64歳)
総合東京病院 去勢抵抗性前立腺癌、
骨転移
令和5年12月 病院にて治療を勧めるも本人拒否があり、腰椎転移増悪で下半身麻痺も出現し緩和目的で入院されていた。同居の年下の妻と娘は就業されており、在宅困難とされていたが、本人や家族の希望で在宅へ。ケアマネジャーを中心にヘルパーや訪問看護を頻繁に導入し、合間では家族の懇親的な努力で自宅で過ごされている。家族が法事等で不在時は高松病院にてレストバイト入院を実施しながら出来る限り在宅療養する。 現在
ご自宅にて
療養中
Yさん 男性
(81歳)
国立がん研究センター
中央病院
右耳下腺癌術後、
肺転移
令和6年1月 外国の方。母国で右耳下腺癌手術を行い、日本で治療したいと来日。
有効な抗がん剤治療が無く、在宅となる。妻や家族は日本語可能だが、本人が出来ず、通訳やアプリでの対応となる。方針や痛み、考え方等コミュニケーションが難しい事例。初診時に在宅酸素導入し、他院にて免疫療法や血性胸水摂取も試みながら診療中であるも、帰国したい願いもあり、ご家族と相談しながら進めている。
現在
ご自宅にて
療養中

連携医療機関

  • 練馬光が丘病院
  • 練馬総合病院
  • 順天堂練馬病院
  • 日大附属板橋病院
  • 東京都健康長寿医療センター
  • 豊島病院
  • 帝京大学病院
  • 総合東京病院
  • 高島平中央総合病院
  • イムス記念病院
  • 板橋中央総合病院
  • 西東京中央総合病院
  • 佐々総合病院
  • 国立東京病院
  • 警察病院
  • 常盤台外科病院
  • 国立がん研究センター
  • 東京女子医科大学病院
  • 東京医科大学病院
  • 陽和病院
  • リハビリテーションエーデルワイス病院